A………………………….. le _ _ / _ _ / _ _ _ _
M. / Mme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
École _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A
M. Mme l’inspecteur(trice)
de la circonscription de _____
Madame, Monsieur,
Je vous sollicite pour pouvoir bénéficier de l’autorisation d’absence pour pouvoir garder mon/mes enfant.s qui ne peut/peuvent être scolarisé.s dans son/leur établissement, conformément aux règles spécifiques qui s’appliquent au territoire.
Je vous prie de bien vouloir trouver, ci-joint, le formulaire de demande d’autorisation d’absence.
En ce qui me concerne, j’atteste sur l’honneur avoir (nbre) enfant(s) à charge de moins de 16 ans et ne pas avoir d’autre possibilité de garde.
Nom(s), prénom(s) date de naissance Établissement scolaire fréquenté, commune
Veuillez considérer, Mme / M. , l’expression de mes sentiments respectueux.
Signature
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